Erkrankungen der Schulter
Impingement
Der Begriff Impingement stammt aus der englischen Sprache und beschreibt das Einklemmen von anatomischen Strukuren unter dem Schulterdach. Das Impingement-Syndrom ist ein durch das gemeinsame Auftreten charakteristischer Symptome gekennzeichnetes Krankheitsbild: bewegungs- und belastungsabhängige Schmerzen, Probleme bei Überkopfbewegungen, Schmerzen beim Liegen auf der Seite, seltener Ruhe- und Dauerschmerzen.
Die Ursachen können vielfältig sein, sehr häufig kommt es durch Haltungsänderungen des Schulterblattes und eine Zunahme der Krümmung der Brustwirbelsäule zu einer Einengung des Raumes unter dem Schulterdach (subakromiales Impingement). Dieses kann noch durch die Ausbildung von Knochenspornen und ungünstige angeborene Varianten (Akromionform, seitlicher Überhang des Schulterdaches über dem Oberarmkopf, beschrieben durch den CSA-Winkel (critical shoulder angle) und den Akromion-Index) begünstigt werden.
Ein ausgeprägtes mechanisches Impingement kann zur Ausbildung einer Rotatorenmanschetten-Läsion führen.
Die am häufigsten durchgeführte operative Therapie ist die endoskopische subakromiale Dekompression (antero-laterale Akromioplastik), bei der die knöcherne Einengung des Subakromialraumes beseitigt wird.
Rotatorenmanschetten-Ruptur
Verletzungen der Rotatorenmanschette (Ruptur) können durch direkte oder fortgeleitete äußere Gewalteinwirkung entstehen. Häufig sind Stürze auf den ausgestreckten Arm oder das Festhalten am Geländer beim Sturz. Dabei reißen Sehnen der sehnigen Hülle, die den Oberarmkopf umgibt (Rotatorenmanschette, besteht aus Subscapularis, Supraspinatus, Infraspinatus und Teres minor) von ihrer Anheftung am Oberarmkopf ab. Folge ist die schmerzhafte Einschränkung der aktiven Beweglichkeit entsprechend der betroffenen Sehnen und verminderte Kraft.
Akute Verletzungen werden heute in der Regel operativ (arthroskopisch) wieder refixiert. Nicht versorgte Rupturen haben eine Tendenz im Laufe der Zeit größer zu werden, was wiederum zu einer zunehmenden Beeinträchtigung der biomechanischen Funktion führt. Endstadium ist die Ausbildung einer Rotatorenmanschetten-Defektarthropathie (Sonderform der sekundären Arthrose), die häufig mit einer inversen Schulterendoprothese versorgt werden muss.
Viel häufiger als akute Verletzungen sind Läsionen der Rotatorenmanschette durch natürliche Alterungsprozesse. Der individuelle Verlauf kann dabei sehr unterschiedlich sein und wird durch eine Vielzahl an Faktoren beeinflusst. Dazu gehören auch die mechanischen Probleme durch Akromionform und Akromionsporne beim Impingement-Syndrom.
Schultersteife
Die Adhäsive Kapsulitis ist eine Erkrankung der Gelenkschleimhaut, die verschiedene Ursachen sein kann. Hauptsymptom ist die Schultersteife (Frozen shoulder).
Es wird die primäre Form (idiopathisch, Auslöser unbekannt) von den sekundären Formen abgegrenzt, bei denen sich eine Ursache finden lässt, z.B. Unfall, Operation, Bestrahlung...).
Die Erkrankung hat einen phasenhaften Verlauf: in der 1. Phase (Einfrieren) ist das Hauptsymptom die schmerzhaft eingeschränkte Beweglichkeit. In der 2. Phase (Eingefroren) überwiegt die Steifigkeit, die Schmerzen sind nur noch nachrangig. In der 3. Phase (Auftauen) lösen sich alle Verklebungen wieder.
Die Dauer der einzelnen Krankheitsphasen kann sehr stark varieren, ungünstige Verläufe können auch mehrere Jahre gehen. Ein besonderes Risiko besteht bei Stoffwechselstörungen (Schilddrüse) und insulinpflichtigem Diabetes mellitus (IDDM).
Therapie der Wahl in der Frühphase ist Kortison gefolgt von einer krankengymnastischen Übungbehandlung und Eigenübungen. Ungünstige Verläufe (therapierefraktär) müssen manchmal auch operativ behandelt werden.
Kalkschulter
Die Tendinosis calcarea ist eine Erkrankung, bei der sich aus unbekannter Ursache heraus kalkartige Einlagerungen in den Sehnen der Rotatorenmanschette und der Bursa bilden können. Die Erkrankung hat einen phasenhaften Verlauf, die spontane Rückbildung und Auflösung der Depots ist der Regelfall, was manchmal aber auch mehrere Jahre dauern kann. Am häufigsten ist die Sehne des Supraspinatus betroffen.
Ein besonderes Risiko besteht bei Stoffwechselstörungen (Schilddrüse) und der Kombination mit einem Impingement-Syndrom.
Therapie der Wahl in der Frühphase ist eine krankengymnastische Übungbehandlung und Eigenübungen. Ziel ist die funktionelle Erweiterung des subakromialen Raumes (Gleitraum des Oberarmkopfes unter dem Schulterdach).
Die Stoßwellentherapie (ESWT) kann in manchen Fällen die Auslösung der Kalkdepots stimulieren.
Ungünstige Verläufe (therapierefraktär) müssen manchmal auch operativ behandelt werden. Dabei wird das Kalkdepot mit einer arthroskopischen Operation mechanisch entfernt.
Schulterinstabilität
Das Schultergelenk (Gleno-Humeral-Gelenk) ist das beweglichste Gelenk des menschlichen Körpers. Der sehr große Bewegungsumfang erfordert besondere Anforderungen an die Stabilität, die nicht durch die Form alleine gewährleistet wird, sondern ein Zusammenspiel aus statischen (formgebenden) Faktoren und dynamischen Faktoren ist.
Ein stabiles Gelenk mit vollem Funktionsumfang ist das Ergebnis eines dynamischen Zusammenspiels aller lokalen Akteure und des Zentralnervensystems mit der Bewegungssteuerung und damit vergleichbar einem Sinfonie-Orchester. Ist eines der Hauptinstrumente im Orchester beschädigt oder spielt einer der Musiker nicht gut genug, wird das Gesamtbild (der harmonische Klang einer Sinfonie) gestört sein.
Der wichtigste statische Stabilisator ist der Kapsel-Labrum-Komplex mit dem Labrum und der Gelenkkapsel mit den verstärkenden Bändern (glenohumerale Bänder). Auf dem vorderen und hinteren unteren Band (aIGHL und pIGHL) ruht der Oberarmkopf wie in einer Hängematte.
Traumatische Luxation
Eine Luxation (Dislokation) des Schultergelenkes kann durch von außen einwirkende Gewalt im Rahmen eines Unfalls auftreten, in der Mehrzahl der Fälle ist die Richtung der Luxation nach vorne. Besonders häufig betroffen sind junge männliche Erwachsene. Oft ist eine ärztliche Intervention in der Notaufnahme notwendig, das Gelenk wird wieder "eingerenkt" (reponiert), manchmal mit einer Kurznarkose.
Durch die Luxation wird häufig der Kapsel-Labrum-Komplex derartig schwer verletzt (Bankart-Läsion), so dass eine operative Refixation notwendig wird (arthroskopischer Bankart-Repair).
Durch das Einhaken des Oberarmkopfes am vorderen Pfannenrand bei der Luxation kann eine knöcherne Impression (Hill-Sachs-Läsion) am hinteren oberen Oberarmkopf entstehen, die in manchen Fällen so groß sein kann, daß der Kopf immer wieder dazu neigt, einzuhaken und "auszukugeln". In diesen Fällen ist eine operative Intervention notwendig; häufig wird eine sogenannte "Remplissage" duchgeführt, bei der der Kapsel- und Sehnenansatz des Infraspinatus so in den Defekt fixiert wird, das das Einhaken mechanisch nicht mehr möglich ist (Türstoppereffekt).
Knöcherne Bankart-Läsion
Bei traumatischen Schulterluxationen kann es zu einer Fraktur des vorderen Pfannenrandes kommen (knöcherne Bankart-Läsion, Bankart-Fraktur, bony Bankart). Bei frischen und großen Fragmenten ist eine Osteosynthese erfolgversprechend (Verschrauben der Fraktur, offen oder arthroskopisch).
Kleine Fragmente können mit einer arthroskopischen Fadenankerrefixation im Verbund mit dem Kapsel-Labrum-Komplex erfolgreich stabilisiert werden.
Knochendefekt des
Pfannenrandes
Fehlverheilte knöcherne Bankart-Läsionen oder wiederkehrende Luxationen können mittelfristig zu Knochendefekten des vorderen Pfannenrandes führen. Die Folge ist eine mechanisch bedingte wiederkehrende Instabilität (der Kopf fällt von der zu kleinen Pfanne). Besonders ungünstig ist die Kombination dieses Krankheitsbildes mit einer signifikanten Hill-Sachs-Läsion (engaging Hill-Sachs-Läsion), man spricht auch von einer sogenannten "off-track lesion").
Der Knochendefekt an der Pfanne kann mit einem Knochenspan wieder aufgefüllt werden (arthroskopisch oder offen).
Als sehr verläßliche Alternative, vor allem im Hinblick auf das Auftreten von Rezidiven (Wiederauftreten einer Luxation) hat sich der Coracoid-Transfer nach Latarjet fest etabliert.
Hintere Schulterinstabilität
Luxationen des Oberarmkopfes nach hinten treten gehäuft bei epileptischen Krampfanfällen und Elektrounfällen auf. Nicht selten kommen hintere Instabilitäten auch bei Patienten mit Hypermobilitätssyndrom und Multidirektionalen Instabilitäten (MDI) vor.
Hintere Instabilitäten werden nicht selten klinisch übersehen oder fehldiagnostiziert.
Die Therapie ist in der Regel arthroskopisch möglich, die Techniken sind denen der vorderen Instabilität vergleichbar (Bankart-repair, Knochenblock, Kapselraffung).
Multidirektionale Instabilität (MDI)
Patienten mit einer Instabilität in mehreren Richtungen (MDI) haben oft eine ausgeprägte "bindegewebige Komponente", d.h. es können Störungen des Kollagenstoffwechsels vorliegen, die z.T. auch erblich sein können (Ehlers-Danlos-Syndrom) oder aber einfach nur sehr "weiche Gelenke" als Normvariante haben. Klinisches Merkmal ist oftmals eine ausgeprägte Laxheit der Schultergelenke (auch als Hyperlaxität bezeichnet), die mit verschiedenen Tests erfasst werden kann.
Die Therapie der Wahl ist zunächst konservativ mit Verbesserung des skapulo-thorakalen Rhythmus und neurophysiologischen Ansteuerung der Muskeln und Verbesserung der Bewegungsabläufe.
Oftmals wird jedoch im Verlauf trotzdem eine operative Stabilisierung notwendig, bei der die arthroskopische zirkumferente Kapselraffung (Kapselshift) mit Verkleinerung des Kapselvolumens die Therapie der Wahl darstellt.
ACG-Verletzung
Das Schulter-Eckgelenk (Akromio-Clavicular-Gelenk, ACG) verbindet Schlüsselbein (Clavicula) mit dem Schulterdach (Akromion). Das Gelenk ist sehr fest und nur wenig beweglich, aber nicht vollkommen starr. Die Gelenkkapsel wird auch als Akromio-Claviculares Ligament bezeichnet und ist besonders hinten sehr fest. Zwei sehr feste Bänder (Trapezoideum und Conoideum, cc-Bänder) verbinden das Schlüsselbein mit dem Rabenschnabelfortsatz (Coracoid). Die dritte Säule der Stabilität für das AC-Gelenk ist die Faszie von Trapezius, Deltamuskel und großem Brustmuskel.
Verletzungen des AC-Gelenkes treten häufig durch direkte oder fortgeleitete Gewalt auf die Schulter auf, typisch sind der Sturz auf die Schulter mit angelegtem Arm, Stürze bei Skifahren oder Mountainbiken... Viele Patienten hören sogar ein lautes Geräusch, die Schulter schmerzt und machmal ist sofort der relative Hochstand des Schlüsselbeines tastbar und sichtbar.
Unvollständige Läsionen (Rockwood I und II, teilweise III) werden konservativ behandelt. Hochgradige Instabilitäten (Rockwood IV, V, VI) oder solche mit zusätzlicher horizontaler Instabilitätskomponente werden zeitnah operativ versorgt.
Es existiert eine Vielzahl an OP-Verfahren, moderne arthroskopisch-assistierte Flaschenzugsysteme (z.B. tight-ropeTM) erlauben eine anatomische Ausheilung und frühfunktionelle Nachbehandlung mit sehr guten Langzeitergebnissen.
Wurde der richtige OP-Zeitpunkt verpasst oder ist aus anderen Gründen eine chronische ACG-Instabilität entstanden, wird zusätzlich die Verwendung von Sehnenmaterial notwendig, in der Regel wird die Gracilissehne aus dem Oberschenkel, wie bei einer Kreuzbandplastik verwendet.
Akutversorgung
Chronische Instabilität mit autologer Gracilissehne
ACG-Arthrose
Der altersabhängige Gelenkverschleiß des Schultereckgelenkes kommt sehr häufig bereits im mittleren Lebensalter vor und wird schmerzhaft (symptomatische ACG-Arthrose). Im Frühstadium ist die konservative Therapie Mittel der Wahl, unter Umständen auch eine Injektonsbehandlung.
Bei therapierefraktären Schmerzen kann eine endoskopische ACG-Resektion (laterale Clavicularesektion) durchgeführt werden. Dabei wird mit rotierenden Spezialinstrumenten (Akromionizer) unter endoskopischer Sicht der Knochen des Schlüsselbeines so abgeschliffen, das der Gelenkspalt wiederhergestellt wird und sich die Knochenenden nicht mehr berühren und scheuern.
SLAP-Läsion
Läsionen des oberen Bizepssehnenanker-Komplexes (superior labrum anterior posterior) kommen häufig bei Zugverletzungen des Armes vor, können aber auch durch chronische Überlastungsschäden bei Überkopfsportarten (Baseball, Volleyball, Handball...) entstehen.
Kombinationsverletzungen bei Schulterluxationen sind recht häufig.
Eine spontane Ausheilung ist aufgrund der ungünstigen anatomischen Verhältnisse praktisch ausgeschlossen.
SLAP-Läsionen werden selbst im MRT häufig übersehen bzw. unterdiagnostiziert; die gründliche Anamnese und gezielte klinische Untersuchung mit Spezialtests sind diagnostisch wegweisend.
Bei therapieresistenten Beschwerden kommt entweder der SLAP-Repair (junge Patienten, traumatische Ereignisse, Kombinationsverletzung mit Schulterluxation) oder die Tenodese der langen Bizepssehne im Sulkus (suprapektorale LBS-Tenodese) in Frage.
SLAP-Läsion
SLAP-Repair
LBS-Tenodese
Knorpelschäden
Der hyaline Gelenkknorpel ist ein einzigartiges Gewebe, das eine fast reibungsfreie Bewegung zwischen den Gelenkpartnern ermöglicht. Sehr wenige Knorpelzellen schaffen durch die Herstellung spezieller Moleküle und Fasern (Kollagen, Glykoproteine, Elastan...) die biomechanischen Voraussetzungen für diese hervorragenden Eigenschaften.
Die Regenerationsfähigkeit des Knorpelgewebes ist sehr stark begrenzt, sowohl für einmalige Überlastungen (single impact load) als auch für wiederkehrende Überlastungen (repetitive overload).
Sind einmal Knorpelschäden entstanden ist das oberste Ziel, ein Fortschreiten zu verhindern , das Gelenk zu erhalten und die Abwärtsspirale der Arthrose zu verhindern. Dafür kommen neben konservativen Verfahren (z.B. Hyaluronsäure-Injektionen) auch operative Maßnahmen in Betracht (z.B. Knorpelglättung).
Knorpel-Ersatzverfahren bleiben umschriebenen Defekten und jungen Patienten vorbehalten und stellen die Ausnahme dar (z.B. autologe Chondrozytentransplantation - ACT, osteochondrale Transplantation - OAT u.a.).
Nano-Frakturierung
ACT
Hochauflösendes MRT 6 Monate nach OAT am Obrearmkopf (rechts dGEMRIC-MRT)
Arthrose
Der altersbedingte Gelenkverschleiß der Schulter (primäre Omarthrose) führt zu typischen Veränderungen der Anatomie: Verringerung des Gelenkspaltes, Osteophytenbildung, Entrundung der Oberarmkopfes, Dezentrierung des Gelenkes. Klinisch geht dies mit einer schmerzhaften Bewegungseinschränkung, Krepitation und sehr häufig Nachtschmerzen einher. Im Endstadium ist die Therapie der Wahl der endoprothetische Ersatz des Gelenkes.
Der richtige OP-Zeitpunkt wird zum Einen vom Patienten bestimmt mit seinen Beschwerden. Aus medizinischer Sicht gibt es Situationen, die richtungweisend für die Therapie und die Erfolgsaussichten nach erfolgreicher OP sind: das Ausmaß der Gelenksteife und Verkürzung der Sehnen und Bänder und das Stadium der knöchernen Veränderungen (fortgeschrittene Glenoiderosion und Dezentrierung können oft nur mit Knochenaufbau und inverser Endoprothese behandelt werden.
Generell gilt: so weichteilschonend, knochensparend und anatomisch genau wie möglich, bei erhaltener Rotatorenmanschette Versorgung mit einer anatomischen Totalendoprothese.
Moderne Prothesensysteme sind schaftfrei implantierbar, sind individuell anpaßbar und modlar und können in Teilen gewechselt und ggf. in inverse Systeme konvertiert werden.
Schaftfreie anatomische Endoprothese (TSA)
Schaftfreie inverse Endoprothese (RSA)
Humerusfraktur
Knochenbrüche des Oberarmes gehören zu den häufigsten Frakturen überhaupt. Ursache sind bei jungen Patienten schwere Unfälle, bei älteren Patienten sind es oft nur Stürze in der Häuslichkeit. Die reduzierte Knochenqualität (Alterung und Osteoporose), besonders bei betagten Frauen stellen eine besondere Herausforderung dar.
Viele proximale Humerusfrakturen können konservativ behandelt werden: vorübergehende Ruhigstellung und frühfunktionale Therapie.
Die operative Therapie hat das Ziel, die Fraktur zur Ausheilung zu bringen und die Weichteile zu schonen. Winkelstabile Plattensysteme werden dafür erfolgreich eingesetzt.
Bei Trümmerbrüchen, reduzierter Knochenqualität und fortgeschrittenem Lebensalter hat sich die primäre inverse Frakturendoprothetik etabliert (inverse Schulterendoprothese).
Claviculafraktur
Knochenbrüche des Schlüsselbeines treten häufig nach erheblichen Unfällen mit direkter oder fortgeleiteter Gewalteinwirkung von außen auf. Ursache können z.B. Skiunfälle, Stürze mit dem Mountainbike oder dem Motorrad sein.
Viele Frakturen sind wenig verschoben und stabil und könne konservativ behandelt werden.
Problematisch sind verschobene Brüche, besonders solche, die dicht am AC-Gelenk liegen und damit den stabilisierenden Bandapparat beeinträchigen können. In diesen Fällen ist die Therapie der Wahl die Osteosynthese mit einem modernen winkelstabilen Plattensystem.
Die endgültige Ausheilung dauert oft vergleichsweise lange, hat aber eine gute Prognose.
